类风湿关节炎

一、概述

类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约1：3。RA可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0．2％-0．4％。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成， 并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子(RF)及抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体等多种自身抗体。

二、按照病情实施分级诊疗：

一级医院

符合类风湿关节炎，除外骨性关节炎及其他结缔组织病等因素所导致的关节病变。基本情况良好，未发现合并症、并发症。一级医院常规抗治疗，一旦出现病情加重或疗效不好，建议转二级医院就诊。

二级医院

出现严重的关节外并发症，或合并感染或出现其他疾病，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，二级医院常规诊治，严格追踪治疗效果，一旦有风险增加，及时转诊到三级医院。

三级医院

类风湿关节炎出现严重系统损伤，如心脏炎、肺间质病变、严重的血液系统损害、关节严重破坏及畸形需手术治疗者。建议转诊至三级以上医院。 

压缩性骨折

一、概述

骨的完整性和/或连续性遭到破坏，即称骨折。不同类型的骨折，治疗方法也有所不同。压缩性骨折是老年人常患的脊柱损伤之一，由于骨折多数比较稳定，可用保守治疗。临床治疗主要是卧硬板床制动，在受伤背部垫软垫，腰背后伸。为促使伤病恢复，患病老人应在医生指导下及时开展康复锻炼。

二、分级诊疗：

一级医院

良心压缩性骨折:不伴有下肢功能功能异常，截瘫，大小便失禁，仅仅腰痛，活动时加重，休息时疼痛明显加重。卧床休息，需要卧硬板床，一般卧床3个月，或者卧床一个月后佩戴支具下地活动。

二级医院

不伴有下肢功能功能异常，截瘫，大小便失禁，仅仅腰痛剧烈，休息时疼痛剧烈，不能活动，严重影响生活，不能自理。微创球囊扩张+椎体后凹成型术。或者外科手术治疗，并结合一级医院常规治疗。

三级医院

伴有下肢功能功能异常，截瘫，大小便失禁，严重影响生活，不能自理。外科手术治疗。

消化道出血

一、概述

消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。随着内镜技术的发展,新名词“中消化道”改变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。

二、分级诊疗：

一级医院

对症治疗慢性、小量出血主要是针对原发疾病（病因）治疗。伴有急性大量出血时立刻转二级医院。

二级医院

应该卧床休息、禁食；密切观察病情变化，保持静脉通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。并针对原发疾病采取相应的治疗。

补充血容量急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降；血红蛋白低于6g/dl，收缩血压低于12kPa（90mmHg）时，应考虑输血。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。

三级医院

微创介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血治疗。大部分病例可达到止血目的，虽其中部分病例在住院期间会再次发生出血，但其间改善了病人的全身情况，为择期手术治疗创造了良好条件。值得指出的是，肠道缺血性疾病所致的消化道出血，当属禁忌。一般来说，下消化道出血的病例在动脉置管后不主张采用栓塞止血方法，原因是栓塞近端血管容易引起肠管的缺血坏死，尤其是结肠。

外科手术治疗。

腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿痛的常见原因。其发病机制是腰椎间盘髓核突出或退变同时纤维环变性破裂髓核脱出压迫和刺激神经根和马尾神经所引起的一种综合征。多数本病患者经正规保守治疗症状可以得到缓解，约有10%～20%的患者最终需要手术治疗。

一、一级医院：

1.首次接诊及复诊，对病情进行评估及初步诊断，建立病情档案；对符合非手术治疗指证的患者给予保守治疗。建议卧床休息，必须下床时应佩戴腰围保护，非甾体类消炎镇痛药物治疗、甘露醇消肿治疗、皮质激素硬膜外注射治疗等，非甾体类消炎镇痛药可选用双氯芬酸钠、塞来昔布、芬必得等。根据病情选择腰椎牵引、理疗、针灸、推拿按摩、运动治疗、医疗体操等综合措施康复治疗。

    2.对不能明确诊断和诊断明确且有手术指证或治疗方法不确定的患者视病情的复杂及严重程度，酌情向二级医院或三级医院转诊；需要急诊手术者，就近急诊转诊。

3.接诊上级医院转诊患者，按照上级医院转诊医嘱对手术后病情稳定的患者进行康复治疗。

二、上转二级医院标准：

1.诊断不明确或手术指证明确；

2.符合腰椎间盘突出症手术指证者：手术指证：（1）.病史超过3个月，经正规保守治疗无效或保守治疗有效但经常复发且相应根性疼痛较重影响生活和工作的；（2）.首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；（3）.特殊类型椎间盘突出症：诸如脱垂游离型、极外侧裂型；（4）.合并马尾神经严重受压同时伴有相应临床表现，大小便功能障碍者；（5）.出现单根神经根麻痹，出现足下垂伴有肌肉萎缩、肌力下降者；（6）合并腰椎管狭窄者；（7）.合并腰椎滑脱或腰椎不稳者；（8）.复发性腰椎间盘突出症状明显，保守治疗无效者；（9）.高位及巨大椎间盘突出。

3.经保守治疗症状不缓解或加重者。

三、上转三级医院标准：

1.病情复杂，诊断不明确或手术指证不明确；

2.合并其他系统重要脏器疾病；

3.复发性腰椎间盘突出症状明显,保守治疗无效者；

4.合并多节段腰椎管狭窄及腰椎畸形或不稳需要广泛减压和多节段融合固定及畸形矫正的腰椎间盘突出症；

5.腰椎间盘突出症手术融合固定失败，需要翻修手术者；

6.腰椎间盘突出症手术后出现感染、脑脊液漏、神经损伤加重等严重并发症；

7.高位及巨大椎间盘突出。

8.经保守治疗症状不缓解或加重者。

四、急诊转诊标准：

1.合并马尾神经受压表现，大小便功能障碍者；

2.出现足下垂等神经传导功能严重障碍者；

3.腰椎间盘突出症手术后出现下肢神经传导功能严重障碍者；

4.腰椎间盘突出症手术后脑脊液漏出现中枢神经系统感染症状者。

原发性肝癌

一、概述

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的中位年龄为40～50岁，男性比女性多见。其病因和发病机制尚未确定。随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗，总体疗效已有明显提高。

二、一级医院

中医中药治疗：采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放疗不良反应。

三、二级医院

手术是治疗肝癌的首选，也是最有效的方法。手术方法有：根治性肝切除，姑息性肝切除等。

四、三级医院

1、经剖腹探查发现癌肿不能切除，或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者，可采用肝动脉和（或）门静脉置泵（皮下埋藏灌注装置）作区域化疗栓塞。

2、对估计手术不能切除者，也可行介入治疗，经股动脉作选择性插管至肝动脉，注入栓塞剂（常用如碘化油）和抗癌药行化疗栓塞，部分病人可因此获得手术切除的机会。

3、射频、冷冻、激光、微波等治疗有一定的疗效。

4、对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水、无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放射治疗为主的综合治疗。

5、生物治疗：常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等，可与化疗联合应用。

6、原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一。

主动脉夹层

一、概述

主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜裂口进人主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。美国本病年发病率为25--30/100万，国内无详细统计资料，但临床上近年来病例数有明显增加趋势。临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。发病率与年龄呈正相关，50-70岁为高发年龄，男性较女性高发。主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48小时内死亡率可高达50％。主要致死原因为主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、腹腔或者心包腔，进行性纵隔、腹膜后出血，以及急性心力衰竭或者肾衰竭等

二、分级诊疗：

一级医院：降压、止痛治疗，急转上级医院；

二级医院：降压、止痛治疗，急转上级医院；

三级医院：对症治疗，介入治疗，手术治疗。

下肢静脉血栓形成

一、概述

下肢静脉血栓是常见的周围血管疾病，下肢静脉血栓导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞是病人劳动力及生命安全的一大危险。该病一直在临床上深受重视。19世纪著名医学家魏尔啸（VIRCHOW）提出静脉血栓形成的三大因素是血液滞缓，静脉壁的损伤和高凝状态。左下肢血栓形成远远高于右下肢，特别是原发性髂-股静脉血栓形成。有时下肢静脉血栓还可以向心性延伸至下腔静脉，甚至堵塞肾静脉而引起肾功能衰竭从而威胁生命。

二、分级诊疗：

一级医院：转上级医院；

二级医院：周围型血栓，给予抗凝、消肿、止痛等治疗，中央型及混合型转上级医院；

三级医院：对症、抗凝、溶栓治疗，介入治疗，手术治疗。

第二十章 消化内科

急性胰腺炎

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。

一级医院

根据临床症状，高度怀疑胰腺炎时及时转诊至二级医院检查治疗；

二级医院

根据血清、尿淀粉酶测定情况，如为轻症胰腺炎可给予药物保守治疗，并严密监测病情变化，若出现病情加重及时转诊至三级医院。

三级医院

对于病情较重，腹膜炎持续存在，不能排除其他急腹症；重症胆源性胰腺炎伴壶腹部嵌顿结石，合并胆道感染者，应尽早手术解除梗阻；胰腺坏死，腹腔内大量渗出液体，迅速出现过脏器功能损伤者应手术消除坏死组织并充分引流；合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。必须在具有综合抢救能力的三级医院就诊。对于直径大于6cm且有压迫症状的无菌假性囊肿；出现直径持续增大，继发感染者，或出现持续的临床相关症状者；进行干预治疗，微创处理，效果不佳考虑手术治疗。胆源性胰腺炎行手术治疗。坏死后继发感染患者，病程4周后行手术治疗，以微创方法去除坏死组织。

消化道出血

一、概述

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。

十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血，下消化道包括空肠、回肠、结肠、直肠，习惯上不包括痔、肛裂引起的出血。

二、分级诊疗

一级医院

一旦发现有消化道出血症状即可转二级医院。

二级医院

患者经治疗未见明显好转，生命体征不稳定，进一步检查出血原因，及时转诊到三级医院。

三级医院

患者出现合并其他内科疾病，必须在具有综合抢救能力的三级医院就诊。出现胃肠壁内血肿、室性心动过速、短暂而严重高血压、穿孔、呼吸心跳骤停及出血，需介入或者手术治疗。

肠易激综合征

一、概述

肠易激综合征是的一种慢性肠道功能紊乱性疾病，主要表现为腹痛和排便异常，缺乏形态学、微生物学和生化学异常。本病临床上常见，确切病因尚不清楚，可能的诱因有：情绪紧张、环境改变、精神异常、食物过敏、肠道感染后等。

二、分级诊疗

一级医院

经治疗肠道激惹症状无明显好转即可转二级医院。

二级医院

患者经治疗未见明显好转，或生命体征不稳定，进一步检查肠道激惹原因，及时转诊到三级医院。

三级医院

患者出现合并其他内科疾病，行粪培养、肠镜检查，甚至粪便移植治疗。

肝硬化

一、概述

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。

二、分级诊疗

一级医院

怀疑发现有肝硬化症状即可转二级医院。

二级医院

患者经检查治疗诊断后未见明显好转，进一步检查明确诊断活检可转诊到三级医院。

三级医院

患者进行全面系统排除其他肝病检查，肝脏活检等检查，严重者人工肝替代治疗。

功能性消化不良

一、概述

功能性消化不良，是一种病因未明的、未能发现器质性或全身性疾病的慢性、持续性或反复发作性上腹部症候群，困此它不是一个独立的疾病。其主要症状包括剑突下或胸骨后疼痛、上腹部不适、餐后饱胀、早饱、暖气、反酸、烧心感、食欲不振、恶心、呕吐等。根据症状群分为餐后不适综合征和上腹痛综合征。

二、分级诊疗

一级医院

考虑功能性消化不良，对症处理症状无明显好转即可转二级医院。

二级医院

患者经检查确诊治疗未见明显好转，并合并其他心身疾病，及时转诊到三级医院。

三级医院

患者症状无明显改善，行心身疾病筛查及胃泌素等检查及相关治疗。

急性胃炎

一、概述

急性胃炎系指由不同原因所致的胃粘膜急性炎症和损伤。常见的病因有酒精、药物、应激、感染、十二指肠液反流、胃豁膜缺血、缺氧、食物变质和不良的饮食习惯、腐蚀性化学物质以及放射损伤或机械损伤等。

二、分级诊疗

一级医院

考虑急性胃炎，对症处理症状无明显好转即可转二级医院。

二级医院

患者经检查确诊治疗未见明显好转，并合并其他心身疾病，及时转诊到三级医院。

三级医院

患者症状无明显改善，行心身疾病筛查及胃泌素等检查及相关治疗。

慢性腹泻 

一、概述

腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率，一般为3次，粪质稀薄，每日排粪量超过200g，或含未消化食物或脓血，慢性腹泻指病程在两个月以上的腹泻或间歇期在2-4周内的复发性腹泻。

二、分级诊疗

一级医院

经治疗腹泻无明显好转即可转二级医院。

二级医院

患者经治疗未见明显好转，或生命体征不稳定，进一步检查腹泻原因，及时转诊到三级医院。

三级医院

患者出现合并其他内科疾病，行粪培养、肠镜检查，甚至粪便移植治疗。

慢性胃炎

一、概述

慢性胃炎系指由多种原因引起的胃粘膜慢性炎症和（或）腺体萎缩性病变。病因主要与幽门螺杆菌感染密切相关。其他原因如长期服用损伤胃粘膜的药物，主要为非甾体抗炎药。十二指肠液反流，其中胆汁、肠液和胰液等可减弱胃粘膜屏障功能，使胃粘膜发生炎症、糜烂和出血，并使胃腔内胃酸反弥散至胃粘膜内，刺激肥大细胞，促进组胺分泌，引起胃壁血管扩张、炎性渗出而使慢性炎症持续存在。此外，鼻咽部慢性感染灶、酗酒、长期饮用浓茶、咖啡等以及胃部深度X 线照射也可导致胃炎。我国胃炎多以胃窦部损伤为主，炎症持续可引起腺体萎缩和肠腺化生。慢性胃炎的发病常随年龄增长而增加。胃体萎缩性胃炎常与自身免疫损害有关。

二、分级诊疗

一级医院

考虑慢性胃炎，对症处理症状无明显好转即可转二级医院。

二级医院

患者经检查确诊治疗未见明显好转，并合并其他心身疾病，及时转诊到三级医院。

三级医院

患者症状无明显改善，行心身疾病筛查及胃泌素等检查及相关治疗。

胃食管反流病

一、概述

胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎及非糜烂性反流病。我国以非糜烂性反流病多见。

二、分级诊疗

一级医院

考虑胃食管反流，对症处理无好转即可转二级医院。

二级医院

患者经检查确诊治疗未见明显好转，及时转诊到三级医院。

三级医院

患者症状无明显改善，行食管压力测定及相关检查及胃泌素等检查及相关治疗。

消化性溃疡

一、概述

消化性溃疡指主要发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位，包括食管、胃肠吻合术后的吻合口及其附近肠襻，以及梅克尔憩室。

二、分级诊疗

一级医院

考虑消化性溃疡即可转二级医院。

二级医院

患者经检查确诊治疗未见明显好转，及时转诊到三级医院。

三级医院

患者症状无明显改善，行溃疡相关检查及胃泌素等检查及相关治疗。

药物性肝病

一、概述

药物性肝病是指某些药物对肝的直接或间接损伤引起的疾病。随着医药工业的迅速发展，国内外新药不断问世，药物性肝病的发病率相应增加。由于药物或/及其代谢产物引起的肝脏损害。可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病的病人，在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损害。目前至少有600多种药物可引起，其表现与人类各种肝病的表现相同，可以表现为肝细胞坏死、胆汁淤积、细胞内微脂滴沉积或慢性肝炎、肝硬化等。

二、分级诊疗

一级医院

怀疑发现有药物性肝病症状即可转二级医院。

二级医院

患者经检查治疗诊断后未见明显好转，进一步检查明确诊断活检可转诊到三级医院。

三级医院

患者进行全面系统排除其他肝病检查，肝脏活检等检查，严重者人工肝替代治疗。

第二十一章 胸心外科

冠心病

一、概述

脂质沉积于冠状动脉内膜形成斑块,并伴随有炎性组织改变,造成冠状动脉管腔狭窄和心肌急慢性缺血的一系列病变。

分级诊疗：

一级医院

患者仅心电图提示心肌缺血，无胸闷、气短，心绞痛等临床表现，可一级医院给予生活、饮食指导；定期复查。

二级医院

患者有明显胸闷、气短及心绞痛症状；心电图怀疑急性心肌梗死；可行心脏冠脉造影的综合二级医院可先行诊治。

三级医院

严重复杂的心脏冠脉狭窄，如：1、狭窄程度大于50%的左主干病变。2、类左主干病变(即前降支和回旋支近端同时存在超过75%以上的狭窄)。3.三支病变。4.冠心病伴有左心室功能不全。5.介人治疗失败或再狭窄。需心脏冠脉支架置入，或需心脏冠脉旁路移植手术需综合三级医院诊治。

肋骨骨折

一、概述

暴力作用于胸壁导致肋骨骨折。

1、单处肋骨骨折：

（1）主诉和胸廓挤压实验；

（2）胸部X线片（3-6周出现骨痂影）；

（3）CT肋骨三维重建；

2、连枷胸

（1）临床症状：反常呼吸运动；合并肺挫伤时，气短、发绀、呼吸困难、纵隔摆动等）；

（2）影像学检查：胸部X线片及CT肋骨三维重建，能显示有无脏器损伤及其并发症（如气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等）；

3、创伤性湿肺

（1）临床症状：呼吸窘迫、气促、发绀；

（2）查体：听诊呼吸音低，双肺湿啰音，心率频促；

（3）血气分析：低氧血症、急性呼吸衰竭；

（4）胸部X线片：双肺散在斑片状或弥漫性肺部浸润阴影；

（5）胸部CT：明确肺挫伤部位、范围、程度；

分级诊疗：

一级医院

患者肋骨骨折稳定，对位良好，无胸廓塌陷，未对呼吸等功能造成影响，且未并发血气胸等，可一级医院诊治，定期复查。

二级医院

患者多根多段肋骨骨折，胸廓无塌陷，呼吸等未受影响，伴或不伴少量血气胸，可在有开胸能力的二级综合医院诊治。

三级医院

   患者多根多段肋骨骨折，合并连枷胸，血气胸等，需消除反常呼吸运动，阻断恶性循环，纠正呼吸循环功能不全。严重的需气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸等，怀疑胸腔内出血需胸腔镜探查者需三级综合医院诊治。

胸骨骨折

一、概述

暴力直接作用于胸骨区可导致胸骨骨折。主要诊断依据

1、外伤病史；2、骨折部位压痛；  3、伴多根肋骨骨折出现反常呼吸运动或呼吸困难；4、常导致胸部多处脏器合并损伤；5、胸骨X线检查：胸骨斜位像或侧位像。

分级诊疗：

一级医院

患者胸骨骨折稳定，对位良好，有条件行胸部CT排除纵膈损伤，可一级医院诊治，定期复查。

二级医院

患者胸骨骨折合并肋骨骨折，胸部CT纵膈无损伤者，胸廓无塌陷，呼吸等未受影响，伴或不伴少量血气胸，可在有开胸能力的二级综合医院诊治。

三级医院

   患者胸骨骨折，胸部CT提示纵膈内积气及积液，有可能需开胸手术，或者合并多根多段肋骨骨折，并发连枷胸，血气胸等，需消除反常呼吸运动，阻断恶性循环，纠正呼吸循环功能不全。严重的需气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸等，怀疑胸腔内出血需胸腔镜探查者需三级综合医院诊治。

闭合性气胸

一、概要

常为肋骨骨折的并发症，胸膜腔积气。诊断依据：1、少量气胸，肺萎陷＜20%，影像常无明显临床症状；2、大量气胸，肺萎陷＞50%，出现限制性通气功能障碍；3、查体：患侧胸部饱满，叩诊过清音，听诊呼吸音减低；4、胸部X线片：部分肺萎陷，胸膜腔内积气，偶伴少量积液；5、胸膜腔穿刺抽出气体。

分级诊疗：

一级医院

患者气胸量较少（<20%），合并肋骨骨折对位良好，无胸廓塌陷等并发症，暂无需胸腔穿刺或胸腔闭式引流者可一级医院诊治，定期复查。

二级医院

患者气胸量较大，需行胸腔闭式引流，或合并胸腔积液，肋骨骨折，胸廓无塌陷，呼吸等未受影响，可在有开胸能力的二级综合医院诊治。

三级医院

   患者胸骨骨折，胸部CT提示纵膈内积气及积液，有可能需开胸手术，或者合并多根多段肋骨骨折，并发连枷胸，血气胸等，需消除反常呼吸运动，阻断恶性循环，纠正呼吸循环功能不全。严重的需气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸等，怀疑胸腔内出血需胸腔镜探查者需三级综合医院诊治。

张力性气胸

一、概要

肺裂伤、支气管损伤、食管裂伤（胸内气体）或胸壁穿透伤（胸外气体）导致。

二、分级诊疗：

一级医院

迅速处理，排气减压；粗针头于伤侧锁骨中线第2肋间刺入胸腔，暂时减压；有条件时胸腔闭式引流，无条件转二级医院。

二级医院

胸腔闭式引流，必要时负压吸引；若胸腔闭式引流不能缓解症状，需尽早剖胸探查；无开胸能力转的三级综合医院诊治。

三级医院

若胸腔闭式引流不能缓解症状，需尽早剖胸探查；手术修补；术后安置另一胸腔闭式引流利于排出积液。

外伤性血胸

一、概要

胸膜腔内积存血液。1、少量：＜500ml，胸部X线片肋膈角消失，液面不高过膈顶；2、中量：500-1500ml，胸部X线片积血上界达肺门平面；3、大量：＞1500ml，积血液面达上肺野。诊断依据:1、少量无明显症状；呼吸困难、发绀；2、中等量以上呼吸困难、脉搏增快、面色苍白，血压下降，烦躁不安、甚至休克；3、查体：伤侧肋间隙膨满，气管向健侧移位，叩诊实音，呼吸音减低或消失；4、胸部X线发现胸腔积液、血气胸时可见气液平面；5、胸腔穿刺抽出血液；（确诊）6、迟发性血胸：外伤病人数天后发生。

二、分级诊疗：

一级医院

少量可自行吸收，也可多次胸腔穿刺抽出血液；暂无需胸腔穿刺或胸腔闭式引流者可一级医院诊治，定期复查。

二级医院

中等量血胸需胸腔闭式引流；出现进行性血胸者需紧急开胸探查手术（术前积极抗休克，备血），可在有开胸能力的二级综合医院诊治。

三级医院

    严重的需气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸、胸腔内出血需胸腔镜探查者需三级综合医院诊治。

胸腺瘤

一、概要

起源于胸腺组织的上皮细胞或胸腺淋巴细胞的肿瘤，占胸腺肿瘤的95%。临床分型有侵袭性和非侵袭性两大类。

二、分级诊疗：

一级医院

考虑纵隔占位或考虑有胸腺瘤表现者转二级医院进一步诊治定期复查。

二级医院

明确诊断，可在有开胸能力的二级综合医院诊治或转三级医院进一步诊治。

三级医院

有重症肌无力的胸腺瘤,术前需使用抗胆碱酯酶药物；不能切除的恶性胸腺瘤,手术可获得病理诊断指导术后治疗,部分切除者术后放疗可缓解症状延长寿命。

食管癌

一、概要

食管肿瘤以食管癌最为常见,占恶性肿瘤死亡的23.53%,仅次于胃癌。食管癌的病理学发现食管癌中主要是鳞状上皮癌,其次是腺癌,还有少量腺棘癌、癌肉瘤和未分化癌等。二、分级诊疗：

一级医院

接诊食管癌的病人应做出初步诊断，尽快转至二级或三级医院。

二级医院

接诊食管癌的病人应做出初步诊断并进行对症处理，营养支持，尽快转诊到三级医院。

三级医院

接诊食管癌患者，确定食管癌的分段、分期、病理类型及确定是否伴有转移，对病情进行全面评估，确定有效地治疗方案并积极进行治疗，待病人病情稳定后可转至一级或二级医院经行恢复、后续治疗及随诊。