第十九章 疼痛科

带状疱疹

一、概述

1.带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，其主要特点为簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分布，伴有明显神经痛。

2. 好发于春秋季节，成人多见。发疹前往往有发热、倦怠、食欲不振等前驱症状，经1-3天后，患处皮肤潮红，进而出现多数成群簇集的粟米至绿豆大的丘疱疹，迅速变为水疱，疱壁紧张，内容透明澄清，互不融合。发疹沿皮神经分布，单侧发疹，不超过体表正中线，多呈不规则带状排列。常见于肋神经、颈部神经、三叉神经及腰骶神经支配区，如颜面、颈、胸背、腰腹部，亦可侵犯眼、耳、口腔及阴部粘膜。疼痛沿受累神经支配区域放射。老年患者常于损害消退后遗留较长时间的神经痛。病程约1-2周，愈后可遗留暂时性色素沉着，不留疤痕，亦可因水疱破溃形成糜烂或继发感染。少数临床表现不典型，常见的有：

（1）不全型带状疱疹（顿挫型），仅出现红斑、丘疹、不发生典型水疱。

（2）大疱型带状疱疹，可形成豌豆至樱桃大的水疱。

（3）出血型带状疱疹，疱内容为血性。

（4）坏疽型带状疱疹，皮疹中心发生坏疽，结成黑痂不易剥离，愈后留疤痕。

（5）播散型带状疱疹，在恶性肿瘤或年老体弱的患者，在局部发疹数日内，全身出现类似水痘样发疹，常伴有高热，可并发肺、脑损害，病性严重，可致死亡。

二、按照病情实施分级诊疗：

一级医院

基本情况良好，未发现合并症、并发症。一级医院常规抗病毒治疗。

二级医院

神经痛剧烈、常规治疗无效者，伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，二级医院常规诊治，严格追踪治疗效果，一旦有风险增加，及时转诊到三级医院。

三级医院

年龄≥80岁，皮疹泛发或出血坏死型，当地检查、治疗手段有限者。神经痛剧烈，常规治疗无效，而当地没有镇痛科或康复科者；

播散型带状疱疹，在恶性肿瘤或年老体弱的患者，在局部发疹数日内，全身出现类似水痘样发疹，常伴有高热，可并发肺、脑损害，病性严重，可致死亡。建议转诊至三级以上医院。

颈椎病

一、颈椎病的现状

颈椎病( CervicalSpondylosis) 是一种常见病和多发病。颈椎病定义:即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。随着现代从事低头 工作方式人群增多，如电脑、空调的广泛使用，人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加，造成颈椎病的患病率不断 上升，且发病年龄有年轻化的趋势。在我国，颈椎病患病率较高，疾病顺位靠前，不同地区的颈椎病患病率为8.1%～19．1%。一些特殊人群颈椎病患病率更高。大学教职工为 10．8%，老年人群为25．0%，机关人员为27.3%。白领人群为33．9% ，公务员为54．8%。在某些人群中有上升趋势。与颈椎病相关的抑郁情绪和失眠亦影 响患者的生活质量。从疾病顺位和患病率考虑，颈椎病已成为严重的公共卫生问题之一。

二、颈椎病的分型

根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为: 颈型( 又称软组织型) 、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型( 目前主要指食道压迫型) 。如果两种以上类型同时存在，称为“混合型”。

( 一) 颈型颈椎病: 颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。30 ～ 40 岁女性多见。

( 二) 神经根型颈椎病: 神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，占 60% ～ 70% ，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于 30 ～ 50 岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病

者。男性多于女性 1 倍。

( 三) 脊髓型颈椎病: 脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的 12% ～ 20% ，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。

通常起病缓慢，以 40 ～ 60 岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。

多数患者无颈部外伤史。

( 四) 交感型颈椎病: 由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感

型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎 － 基底动脉系统供血不足的表现。

( 五) 椎动脉型颈椎病: 正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但

是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎 － 基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压; 椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎 － 基底供血不全而出现症状，因此不伴

有椎动脉系统以外的症状。

三、颈椎病的临床表现

( 一) 颈型颈椎病

1. 颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。

2. 少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。

3. 临床检查: 急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸 1 ～ 胸 7 椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3 ～ 颈 6 横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。

( 二) 神经根型颈椎病

1． 颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。

2． 上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。

3． 患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。

4． 临床检查: 颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。

( 三) 脊髓型颈椎病

1． 多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿，往往是想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。

2． 一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。

3． 躯干部感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。

4． 部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。

5． 临床检查: 颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感; 腱反射活跃或亢进: 包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射; 髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性: 如上肢 Hoffmann 征、Ｒossolimo 征、下肢 Barbinski 征、Chacdack 征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。

( 四) 交感型颈椎病

1． 头部症状: 如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。

2． 眼耳鼻喉部症状: 眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等; 耳鸣、耳堵、听力下降; 鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等; 味觉改变等。

3． 胃肠道症状: 恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。

4． 心血管症状: 心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。

5． 面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时 间过长或劳累时明显，休息后好转。

6． 临床检查: 颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。

( 五) 椎动脉型颈椎病

1． 发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。

2． 下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。

3． 偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。

四、颈椎病的诊断标准

( 一) 临床诊断标准

1． 颈型: 具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征; 影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。

2． 神经根型: 具有根性分布的症状( 麻木、疼痛) 和体征; 椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性; 影像学所Ⅱ见与临床表现基本相符合; 排除颈椎外病变( 胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等) 所致的疼痛。

3． 脊髓型: 出现颈脊髓损害的临床表现; 影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫; 除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。

4． 交感型: 诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕:

( 1) 耳源性眩晕: 由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。

( 2) 眼源性眩晕: 屈光不正、青光眼等眼科疾患。

( 3) 脑源性眩晕: 因动脉粥样硬化造成椎 － 基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞; 脑部肿瘤; 脑外伤后遗症等。

( 4) 血管源性眩晕: 椎动脉的 V1 和 V3 段狭窄导致椎———基底动脉供血不全; 高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。

( 5) 其他原因: 糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。

5． 椎动脉型: 曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕; 旋颈试验阳性; 影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生; 除外其他原因导致的眩晕; 颈部运动试验阳性。

( 二) 影象学及其其它辅助检查

X 线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段，也是颈部最基本最常用的检查技术，即使在影像学技术高度发展的条件下，也是不可忽视的一种重要检查方法。X 线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。常拍摄全颈椎正侧位片，颈椎伸屈动态侧位片，斜位摄片，必要时拍摄颈 1 ～ 2? 开口位片和断层片。正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄; 侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘( 运动终板) 骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等; 过屈、过伸侧位可有节段性不稳定; 左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影———颈椎后纵韧带骨

化( Ossification of posterior longitudinalligament，OPLL) 。

CT 可以显示出椎管的形状及 OPLL 的范围和对椎管的侵占程度，或者椎体后缘钙化、狗追关节增生情况。脊髓造影配合 CT 检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。颈部 MＲI 检查可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当颈椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在颈椎疾病诊断中，能显示椎间盘突出向后压迫硬脊膜囊及神经根的范围和程度。经颅彩色多普勒( TCD) 、DSA、MＲA 可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎

动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉B 超对诊断有一定帮助。

五、颈椎病的治疗

颈椎病的治疗有手术和非手术之分。大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。

( 一) 非手术治疗

大部分颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。非手术治疗的关键是消除致病原因。另外采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法消除症状，中医药治疗手段结合西药消炎镇痛、扩张血管、利尿脱水、营养神经等类药物。

1． 物理因子治疗

( 1) 直流电离子导入疗法; ( 2) 低频调制的中频电疗法; ( 3) 超短波疗法; ( 4) 超声波疗法; ( 5) 超声电导靶向

透皮给药治疗; ( 6) 高电位疗法; ( 7) 光疗; ( 8) 其他疗法如磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰电疗、蜡疗、激光照射

等治疗也是颈椎病物理治疗经常选用的方法，选择得当均能取得一定效果。

2． 牵引治疗

( 1) 牵引方式: 常用枕颌布带牵引法，通常采用坐位牵引，但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引。可

以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。

( 2) 牵引角度: 一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采用 0 ～ 10°，如病变主要在下颈段

( 颈 5 ～ 7) ，牵引角度应稍前倾，可在 15 ～ 30°间，同时注意结合患者舒适来调整角度。

( 3) 牵引重量: 间歇牵引的重量可以其自身体质量的 10% ～ 20% 确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始重

Ⅲ量较轻，如 3 ～ 4 kg 开始，以后逐渐增加。

( 4) 牵引时间: 牵引时间以连续牵引 20 分钟，间歇牵引则 20 ～ 30 分钟为宜，每天 1 次，10 ～ 15 天为 1 个疗程。

3． 手法治疗

常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中国传统的按摩推拿手法，一般包括骨关节复位手法及软

组织按摩手法。西式手法在我国常用的有麦肯基( Mckenzie) 方法、关节松动手法( Maitland 手法) ，脊椎矫正术

( chiropractic) 等。

4． 运动治疗

总的宗旨是加强颈部肌肉锻炼，户外运动。颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等，有条件也可

用机械训颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外，还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是

颈椎疾患常用的治疗性运动方式。可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。运动疗法适用于各型颈椎

病症状缓解期及术后恢复期的患者。具体的方式方法应在专科医师指导下进行。

5． 矫形支具应用

最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。颈托也多用于颈椎骨折、脱位，经早

期治疗仍有椎间不稳定或半脱位的患者。乘坐高速汽车等交通工具时，无论有还是没有颈椎病，戴颈围保护都很

有必要。但应避免不合理长期使用，以免导致颈肌无力及颈椎活动度不良。

( 二) 手术治疗

必须严格掌握手术的适应症，在适当的时候行微创治疗( 髓核溶解、经皮切吸、PLDD、射频消融等) 。

手术术式分颈前路和颈后路。

1、前路手术

经颈前入路切除病变的椎间盘和后骨刺并行椎体间植骨。其优点是脊髓获得直接减压、植骨块融合后颈椎

获得永久性稳定。在植骨同时采用钛质钢板内固定，可以提高植骨融合率、维持颈椎生理曲度。

2、后路手术

经颈后入路将颈椎管扩大，使脊髓获得减压。常用术式是单开门和双开门椎管扩大成形术，及全椎板减压术。

3、康复治疗

颈椎病“围手术期”的康复治疗，有利于巩固手术疗效，弥补手术之不足，以及缓解手术所带来的局部和全身

创伤，从而达到恢复患者心身健康的目的。

3． 1． 卧床休息

3． 2． 物理因子治疗

( 1) 高频电疗: 常用超短波、短波、微波等。急性期剂量宜小，多采用无热量; 慢性期剂量可适当增加，多用微热量。( 2) 低频和/或中频电疗: 常用低频、低频调制中频、等幅中频、干扰电等。选取可达到止痛、调节交感神经、促进血液循环、松解粘连、增强肌力等作用参数，强度多在感觉阈上。( 3) 直流电离子导入: 可选用维生素 B族药物、碘离子、中药等，根据药物极性连接同极性电极作为作用极，利用同极相斥的原理将药物导入体内。( 4)磁疗: 将环状或板状磁极置于颈部和患肢，多采用低于 50 mT 磁场强度。( 5) 其他物理因子治疗: 石蜡疗法、红外线疗法、湿热敷疗法、超声波疗法等可用于颈椎病的对因对症治疗。

3． 3． 牵引治疗

3． 4． 手法治疗

3． 5． 运动治疗

3． 6． 矫形支具应用

3． 7． 中医中药治疗

4、疗效评定

日本骨科学会制定了对颈脊髓病患者的脊髓功能评定标准( 简称 17 分法) ，并已经为国际学者所接受。根据

我国国情也制定了适合相应的标准( 简称 40 分法) ，并已经在国内推广应用。

六、颈椎病的预防

随着年龄的增长，颈椎椎间盘发生退行性变几乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促使椎间盘发生退行性变的一些因素，则有助于防止颈椎退行性变的发生与发展。

( 一) 正确认识颈椎病，树立战胜疾病的信心。

( 二) 休息。颈椎病急性发作期或初次发作的患者，要适当注意休息，病情严重者更要卧床休息 2 ～ 3 周。

( 三) 保健。

Ⅳ医疗体育保健操的锻炼; 避免长期低头姿势; 颈部放置在生理状态下休息; 避免颈部外伤; 避免风寒、潮湿; 重视青少年颈椎健康。

( 二) 县级医院或城市二级医院:

 1． 做好颈椎病的宣传科普工作。帮助广大患者正确认识颈椎病，树立战胜疾病的信心。普及保健知识。与基层医疗卫生机构合作，进行义诊，提高基层医疗卫生机构的诊疗水平。

 2． 接诊基层医疗卫生机构转诊患者和三级医院转诊患者，对病情进行评估，进一步明确诊断，具有脊柱亚专科的医院，有技术条件可以保证手术安全情况下，对有手术指征，手术技术要求不高的颈椎病施行手术治疗。

 3．完善相关检查，并对于疑难颈椎病，请相关科室如神经内科、耳鼻喉科会诊，转诊疑难复杂重症颈椎病症患者到三级医院。

 4．神经根型颈椎病手术后病情稳定，转基层医疗卫生机构需要继续康复治疗。

MＲI 等影像学表现做出诊断。对于颈椎病分型有比较明确的诊断:

 1 .颈型: 具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征; 影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间 隙狭窄，少有骨赘形成。

 2. 神经根型: 具有根性分布的症状( 麻木、疼痛) 和体征; 椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性; 影像 学所见与临床表现基本相符合; 排除颈椎外病变( 胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱 二头肌长头腱鞘炎等) 所致的疼痛。

 3 .脊髓型: 出现颈脊髓损害的临床表现; 影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫; 除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。

 4. 交感型: 诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈 椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕:

( 1) 耳源性眩晕: 由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。

( 2) 眼源性眩晕: 屈光不正、青光眼等眼科疾患。

( 3) 脑源性眩晕: 因动脉粥样硬化造成椎 － 基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞; 脑部肿瘤; 脑外伤后遗症等。

( 4) 血管源性眩晕: 椎动脉的 V1 和 V3 段狭窄导致椎———基底动脉供血不全; 高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。

( 5) 其他原因: 糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。

 5. 椎动脉型: 曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕; 旋颈试验阳性; 影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生; 除外其他原因导致的眩晕; 颈部运动试验阳性。

 6．治疗: 依据患者病情，采取保守治疗或外科手术治疗。

确定手术的患者( 见手术指征) 完善术前检查( 血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝肾功能、传染病检查、血型、凝血时间、心电图、胸透等) ，根据不同病情制定个性化手术方案; 在与患者及其家属充分沟通并知情同意后施行手术。对合并马尾神经受压表现，大小便功能障碍者和出现足下垂等神经传导功能严重障碍者应急诊手术治疗。保守治疗方法同基层医疗卫生机构。

( 三) 三级医院:

1． 1 做好颈椎病的宣传科普工作。帮助广大患者正确认识颈椎病，树立战胜疾病的信心。普及保健知识。与县级医院和城市二级医院、基层医疗卫生机构合作，进行义诊，提高基层医疗卫生机构的诊疗水平。

1． 2 接诊基层医疗卫生机构、县级医院和城市二级医院转诊的病情复杂、疑难、重症的颈椎病症患者，明确诊断和治疗方案，给予处理;

1． 3 指导基层医疗卫生机构、县级医院和城市二级医院进行合理正确双向转诊;

1． 4 转诊手术后病情稳定需要继续康复治疗的患者到基层医疗卫生机构、县级医院和城市二级医院。

2． 1 治疗: 确定手术的患者，完善术前检查( 血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝肾功能、传染病检查，血型、凝血时间、心电图、胸透等) ，根据不同病情制定个性化手术方案; 在与患者及其家属充分沟通并知情同意后施行手术。对合并截瘫、进行性症状加重、肌肉萎缩、合并外伤及神经功能严重障碍者应急诊手术治疗。 

膝关节骨关节炎

一、上转指南

膝关节骨关节炎，经诊断为中晚期，需作关节腔清理术，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医疗机构；需做人工膝关节置换术，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往三级以上医疗机构。

二、下转指南

膝关节骨关节炎，经手术治疗病情稳定，伤口愈合好，或诊断为早期的病人，在征得患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。