第三章 儿童保健科

病毒性脑炎

一、概述

病毒性脑炎、脑膜炎是儿科临床比较常见的由各种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。病情轻重不等，轻者可自行缓解，危重者可呈急进性过程，可导致死亡及后遗症。

二、根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

新生儿表现为面色差、精神萎糜、拒食，两眼凝视，或发生惊厥；2个月-2岁婴儿表现发热、呕吐、嗜睡、惊厥，囟门未闭者出现囟门饱满；2岁以上儿童有发热、头痛、呕吐，继而出现嗜睡、惊厥可转二级医院处理。  二级医院1、病毒性脑炎治疗过程中出现病情加重或反复:渐加重意识障碍，难以控制的抽搐等；

2治疗效果不佳或并发症的出现可转三级医院处理。

3. 无行头颅MRI检查条件和脑脊液穿刺检查能力建议转三级医院治疗；

  三级医院  接收二级医院转诊的病毒性脑膜炎患儿，按照《临床诊疗指南-儿科分册》予以相应处理。

病毒性心肌炎

一、概述

病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌间质炎症细胞浸润和邻近的心肌细胞坏死变性，有时病变也可累及心包或心内膜。心肌炎的临床表现轻重悬殊很大，轻者可以无症状，极重者可以出现心源性休克或急性充血性心力衰竭，于数小时或数日内死亡。  二、根据上述特点，按照如下分级诊疗指南实施救治:  一级医院临床诊断明确，生命体征平稳的患儿；  二级医院经治疗后，病情稳定、进入康复期；或诊断明确，仅需常规护心治疗及随访，不需特殊治疗。   三级医院1出现心功能不全，心源性休克或心脑综合征；2超声或x线示心脏扩大、或心包积液；3心电图明显异常，如窦房传导阻滞，房室传导阻滞，完全右或左束支阻滞，成联律、多形、多源成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位性心动过速、低电压及异常Q波；4伴有多脏器功能损害；5.治疗效果欠佳、或加重；6诊断不明确的疑难病例。

川崎病

一、概述

皮肤粘膜淋巴结综合征（MCLS）,又称川崎病，是以全身性中小动脉病变为主要病理改变的急性发热性疾病。

二、根据上述特点，按照如下分级诊疗指南实施救治:

一级医院

抗感染治疗无效，疑似川崎病，必须及时转二级医疗保健机构治疗。

二级医院

确诊为川崎病，经丙种球蛋白、阿司匹林治疗后48小时仍有发热且有冠状动脉II度扩张者，应转诊三级医院。

三级医院

丙种球蛋白治疗不敏感，有冠状动脉扩张者。

过敏性紫癜

一、概述

过敏性紫搬又称 Henoch-Schonlein-综合征，是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关节肿痛腹痛、便血、血尿和蛋白尿。过敏性紫癜根据临床特点分五型  1过敏性紫癜（皮肤型）:仅皮肤出现紫癜疹，无其它症状。  2.过敏性紫癜（关节型）:除皮肤紫癜外，合并有膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，活动受3过敏性紫癜（胃肠型）:除皮肤紫癜外，合并有阵发性腹痛，常伴呕吐、黑便或血便。4过敏性紫癜（肾型）:除皮肤紫癜外，合并有肾脏受损的临床表现。如血尿、蛋白尿和管型尿，可伴血压增高及水肿。  5过敏性紫癜（其它型）:除皮肤紫癜外，合并有其它症状，如颅内出血、睾丸出血、心肌炎、心包炎、喉头水肿、哮喘、肺出血等。  二、根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治:  一级医院过敏性紫癜（皮肤型）可在一级医院观察及诊疗。如出现其它合并症状应转诊二级医院。

过敏性紫癜（关节型）及过敏性紫癜（胃肠型）症状轻者可在二级医院诊治，症状重者（如腹痛难以控制，消化道出血等）应转诊三级医院。  三级医院除单纯皮肤型外，合并其它系统损害者，或反复发作的过敏性紫癜。

特发性血小板减少性紫癜

一、概述

是小儿最常见的出血性疾病。其主要的临床特点是皮肤、粘膜自发性出血、血小板减少、束臂试验阳性、出血时间延长和血块收缩不良。

二、根据上述定义，按照如下分级诊疗原则实施救治：

一级医院疑诊痫性发作患者应转诊至二级医院。

二级医院

特发性血小板减少性紫癜无出血表现者可在二级医院诊治

症状重者（如腹痛难以控制，消化道出血等）应转诊三级医院。

   三级医院

1.反复发作的血小板减少。

2.多部位出血。

维生素D缺乏性手足抽搦症

一、概述

维生素D缺乏性手足搐搦症（Vitamin D deficiency tetany）是因为缺乏维生素D致血清钙降低，神经肌肉兴奋性增高而引起局部或全身性抽搐。

二、根据上述定义，按照如下分级诊疗原则实施救治：

一级医院

抽搐患儿镇静、静脉注射钙剂后症状缓解者，且未反复抽搐者，可在基层医院治疗。

二级医疗保健机构

1、反复抽搐，发作间期精神状况好，无发热，神经系统体征阴性，可在二级医疗保健机构治疗。

2、不能进行常规脑电图、头颅MRI等检查，应转诊至三级医疗保健机构。

三级医疗保健机构

1、需要进行脑电图及头颅MRI等检查的患儿

2、低钙血症难以纠正的抽搐。

小儿癫痫

  一、概述

癫痫是由多种病因引起的慢性脑部疾患，是一组疾病和综合征，以大脑神经元反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特征。患者发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。每次发作称为性发作，持续存在的癫痛易感性所导致的反复发作称为癫痫。在癫痫中，由特定症状和体征组成的、特定的癫现象称为癫痫综合征、癫痫持续状态（SE）或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30分钟以上不自行停止。长时间癫痫发作，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤。各种癫痫发作均可发生持续状态，但临床以强直一阵挛持续状态最常见。全身性发作的癫痫持续状态（SE）常伴有不同程度的意识、运动功能障碍，严重者更有脑水肿和颅压增高表现。

二、根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治:   一级医院疑诊痫性发作患者应转诊至二级医院。  二级医院1、癫痫病患者的初诊及随访；2、癫痫病因诊断明确，二级医院具备实施适宜病因、并发症及合并症治疗条件的；3.二级医院具有录像脑电图设备条件的；4、癫痫持续状态；5、符合以下条件患者，转诊至三级医院:①痫性发作病因诊断困难，或二级医院诊断条件有限的；②二级医院不具备实施特殊治疗方案条件的；③癫痫持续状态不能得到有效控制，充分评估转院风险后，可转入上级医院；④难治性癫痫术前评估。  三级医院1、痛性发作的病因诊断；2、痫性发作的病因治疗，并发症及合并症治疗；3、耐药癫术前评估药物调整；4、24小时脑电图；5、.癫持续状态的治疗及高级生命支持；6、符合以下条件患者，可转下级医院①癫痫诊断明确，二级医院具备实施适宜病因、并发症、合并症治疗条件的；②耐药癫痫药物调整后，发作相对得到控制③癫痫病因诊断明确，需实施特殊治疗，甚至手术治疗，但患方拒绝，仅接受基础治疗的；④癫痫持续状态得到完全控制生命体征平稳。

幼儿急疹

一、概述

又称婴儿玫瑰疹，是由人类疱疹病毒6型病毒引起的一种发疹性疾病。多发生在2岁以下的婴儿，6个月以下的婴儿更多见。

二、根据上述特点，按照如下分级诊疗指南实施救治:   一级医院  临床诊断明确，生命体征平稳的患儿；  二级医院   经治疗后，病情稳定、进入康复期；或诊断明确，不需特殊治疗。   三级医院

诊断不排除药物疹、需排除中枢神经系统感染者。

支气管肺炎

支气管肺炎(pneumonia) 是指不同的病原体或其它因素(如吸入羊水、动植物油和过敏反应等)所致的肺部炎症，是婴幼儿时期重要的常见病、多发病。四季均可发病，尤以冬春气温骤变季节多见。

上转指征：

一级医院

1、轻度肺炎，患儿精神反应好，无呼吸困难的患儿。

2、经治疗无好转及病情进展必须及时转二级医疗保健机构治疗。重症肺炎直接转二级或三级医疗机构。

二级医疗保健机构

接受及诊治基层医疗保健机构转诊患儿，如果出现持续高热或明显呼吸困难表现，精神反应差，合并有脑炎、心肌炎、肾功能等改变时应及时转三级医疗保健机构诊治。

三级医疗保健机构

重症肺炎需要呼吸支持者为三级医疗保健机构首诊。

下转指征：

病情缓解但疗程不足可转二级医疗保健机构治疗。

重症肌无力

一、概述

重症肌无力（Myastheniagravis，MG）是一种由乙酰胆碱受体抗体介导、T细胞依赖、补体参与的，针对神经-肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，引起神经肌肉接头处生物化学和电生理传递功能障碍。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。  二、根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治:  一级医院疑诊重症肌无力患者应转诊至二级医院。  二级医院1重症肌无力的初诊及随访；2.重症肌无力或肌无力综合征进一步明确诊断及病因；3.重症肌无力各型的治疗；4.符合以下条件患者，转诊至三级医院:①肌无力综合征病因诊断不明确；②二级医院治疗期间疗效不好或病情继续恶化者（重症危象）；③合并较严重并发症，下级医院无进一步治疗条件；④发现胸腺瘤，需进一步术前评估  三级医院1重症肌无力的诊断、轻症治疗方案的制定及随访；2肌无力综合征明确诊断及病因筛查；3重症肌无力各个分型的治疗；5重症肌无力合并其他脏器损伤的治疗；7.符合以下条件患者，可转下级医院:①病情稳定的重症肌无力需随访观察:②需要长期带机或高级生命支持，但病情相对平稳，下级医院具有生命支持条件；③肌无力综合征病因诊断明确，需进一步康复治疗。

第四章 耳鼻喉头颈外科

鼻中隔偏曲

一、概述

鼻中隔偏曲系指鼻中隔形态上向一侧或两侧凸起，影响鼻腔生理功能。发病以成年人为多，男性多于女性，左侧较右侧多。

二、根据患者病情变化实施分级诊疗：

一级医院

伴有明显的鼻塞不适，予以药物治疗。

二级医院

符合手术指征，可行手术治疗，无其他系统性并发症状。

三级医院

除鼻中隔偏曲外并伴有其他疾病，如：鼻窦炎、鼻息肉，诊断明确，可行手术治疗。

分泌性中耳炎

一、概述

分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳炎性疾病。根据中耳积液产生的机制和液体的性质,其称谓甚多,常见的如渗出性中耳炎、浆液性中耳炎、黏液性中耳炎、卡他性中耳炎、咽鼓管鼓室卡他、咽鼓管鼓室炎、非化脓性中耳炎、胶耳等。

二、根据患者病情变化实施分级诊疗：

一级医院

外耳道异物、溢液并伴有听力下降，可以用药物滴耳治疗。

二级医院

突然发生的耳部疼痛，常伴有感冒咳嗽，上呼吸道感染症状。多数患者在穿孔前疼痛剧烈，穿孔后患耳有脓液流出疼痛可缓解，耳鸣、耳闷并伴有听力下降，发热等需转三级医院综合治疗。

三级医院

具有综合诊疗能力的三级医院。

过敏性鼻炎

一、概述

特应性个体接触致敏原后IgE介导肥大细胞释放介质(主要是组胺)和多种炎性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应;伴有骨髓和血液改变,为全身性疾病。根据症状是否持续分为季节性和常年性两类,前者由季节性致敏原引起,主要为花粉,其一年中在固定时间发病,与致敏花粉传粉期相一致;后者由常年性致敏原引起,主要为屋尘、螨和宠物皮屑等引起,其在一年内大多数的日子里有症状,基本无症状的日子里鼻黏膜也呈最轻炎症持续状态。

二、根据患者病情变化实施分级诊疗：

一级医院

鼻痒、阵发性喷嚏、水样鼻涕、鼻塞等症状需及时药物处理，并观察临床症状，症状加重时立即送往二级医院。

二级医院

鼻痒阵发性喷嚏、水样鼻涕、鼻塞等症状控制后，患者伴有眼部症状（眼痒流泪、眼部灼伤）、喉痒、胸闷、咳嗽、哮喘等呼吸道症状时，需送往三级医院。

三级医院

具有综合诊疗能力的三级医院。

急性扁桃体炎

一、概述

急性扁桃体炎为扁桃体的急性非特异性炎症,常有不同程度的咽黏膜和淋巴组织炎症,是一种很常见的咽部疾病。主要致病菌为乙型溶血性链球菌,多发生于儿童及青年,在春秋两季气温变化时最易发病。

二、根据患者病情变化实施分级诊疗

一级医院

当患者出现剧烈咽痛，吞咽时咽痛加重甚至因畏惧疼痛不敢吞咽，疼痛常放射至耳部，婴幼儿常表现为流口水和拒绝进食，急性卡他性扁桃体炎患者的全身症状及局部症状均较轻，一般口服及大量饮水后症状4-6日内即可减轻或消退，若患者发现伴有全身症状，如：高热及恶心呕吐、食欲不振时需送往二级医院。

二级医院

全身症状较轻时，一般以输液补液即可，若急性化脓性扁桃体炎起病急，患者变现为畏寒、高热、头痛、食欲不振、疲乏无力、周身不适等症状时需送往三级医院。

三级医院

具有综合诊疗能力的三级医院。

急性上颌窦

一、概述

急性上颌窦炎是上颌窦黏膜的急性化脓性感染,常继发于急性鼻炎。

二、根据患者病情变化实施分级诊疗：

一级医院

急性上颌炎有发热、出汗、乏力、周身痛症状，局部症状包括头痛、鼻堵塞、鼻分泌物增多，一般需要药物对症治疗即可，若患者伴有间断性经常感头痛头晕，记忆力减退，思维不能集中，疼痛部位蔓延整个头部或牙齿的阵发性神经痛，但无额窦底部及无明显压痛和叩痛。头痛晨起轻，午后或久坐时加重需送往二级医院治疗。

二级医院

患者伴有间断性经常感头痛头晕，记忆力减退，思维不能集中，疼痛部位蔓延整个头部或牙齿的阵发性神经痛，药物无法控制时，需送往三级医院寻求手术治疗。

三级医院

具有综合诊疗能力的三级医院。

梅尼埃病

一、概述

Meniere病(梅尼埃病)的特点为反复发作旋转性眩晕、波动性感音性聋、耳鸣和耳内胀满感。病因尚不明,可能与自身免疫、感染、外伤、自主神经功能紊乱及先天性前庭水管与内淋巴囊发育不全等有关。基本病理学改变为膜迷路积液。多为单耳发病,累及双耳者约10%~15%。发病以青、中年多。性别差异不显著。

二、根据患者病情变化实施分级诊疗：

一级医院

多为突然发作的旋转性眩晕，患者常自感周围物体自身沿一定方向旋转，闭目时症状可减轻，一般卧床休息症状即可缓解，若患者伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降等自主神经反射症状时，需送往二级医院。

二级医院

完善检查如：听力检查、前庭功能检查等，予以口服药物及输液治疗，若住院系统性治疗过后患者症状仍无法改善或缓解时需送往三级医院行手术治疗。

三级医院

具有综合诊疗能力的三级医院。

声带麻痹

一、概述

声带麻痹指支配喉肌的运动神经受损引起声带运动障碍。病因分为中枢性和周围性两种,中枢性是由中枢神经系统的出血、血栓、肿瘤、感染和外伤引起;周围性由喉返神经及其周围的外伤、肿瘤、炎症所致。

二、根据患者病情变化实施分级诊疗：

一级医院

常见原因有1、外伤（如：脑外伤、刺伤、刀割伤、甲状腺手术）2、炎症（如：上呼吸道感染等），一般对治疗即可缓解，如若1周内尚未缓解，需上级医院就诊排除其病因引起。  

 二级医院

完善检查，排除其他病因引起声带麻痹如肿瘤、食管癌、甲状腺肿瘤、颈部肿瘤、主动脉瘤等，如有则三级医院综合诊疗
    三级医院

具有综合诊疗能力的三级医院。

声带息肉

一、概述

喉息肉发生于声带者称为声带息肉,喉息肉绝大部分为声带息肉。用声不当或过度导致声带机械性损伤、上呼吸道病变影响、烟酒刺激、内分泌紊乱变态反应都是可能导致该病的原因。

二、根据患者病情变化实施分级诊疗：

一级医院

患者临床多表现为声嘶且临床诱发症状也很明显，一般为1、用声过度或不当；2、上呼吸道感染；前者只要禁音即可，后者需口服消炎药物或对症治疗。若声嘶持续一周以上未见好转或加重需转二级医院进一步检查。

二级医院

一般可行电子喉镜检查，若声带息肉过小，可局部治疗如：雾化吸入。若声带息肉过大需转上级医院行手术治疗。

三级医院

具有综合诊疗能力的三级医院。

突发性耳聋

一、概述

突发性聋是指突然发生的原因不明的听力损失。多单耳发病。男、女发病率无差别,左右侧发病率无明显差别。发病率有增加趋势。

二、根据患者病情变化实施分级诊疗：

一级医院

常见诱因1.精神紧张；2.压力过大；3.情绪波动；4.生活不规律；5.睡眠障碍；6.感冒受凉等，一般可自行缓解，若症状长久未消除，则需要二级医院进一步检查。
    二级医院

完善纯音测听及声导抗检查，判断耳聋性质，行颈部血管彩超检查及头颅CT检查。若单纯行为神经耳聋或传导性耳聋住院常规治疗即可，若头颅CT提示：听神经瘤引起则需三级医院手术治疗。
    三级医院

具有综合能力的三级医院。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

一、概述

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）一般是指成人于7小时的夜间睡眠时间内,至少有30次呼吸暂停,每次发作时,口、鼻气流停止流通至少10秒以上;或呼吸暂停指数大于5,上气道呼吸气流暂停时仍有胸腹式呼吸活动。

二、根据患者病情变化实施分级诊疗：

一级医院

一般发病时间短，常和睡姿一劳累程度有关，改变生活作息即可改善。若患者长期打鼾，时间长声音大，则需二级医院完善检查。
    二级医院

行睡眠监测，完善诊断，判断患者临床症状严重程度，完善检查（如：上呼吸道CT及鼻咽镜等），可根据患者要求佩戴呼吸机或手术治疗，若症状急切严重需手术治疗，则需三级医院治疗。
    三级医院

具有综合诊疗能力的三级医院。

第五章 妇科

宫颈疾病

一、概述

1.宫颈上皮内瘤变(CIN)：包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前病变。CIN分为3级，CINⅠ级指轻度不典型增生，CIN Ⅱ级指中度不典型增生，CIN Ⅲ级指重度不典型增生及原位癌；

2.宫颈浸润癌：（1）I期：IA1期镜下诊断的浸润性宫颈癌，浸润深度＜3mm，宽＜7mm；IA2期浸润深度3-5mm，宽度＜7mm；IB期肿瘤肉眼可见，或镜下诊断是肿瘤范围超过IA2。（2）II期：肿瘤超过宫颈，但未侵犯骨盆壁或阴道下⅓。III期：肿瘤达盆壁或/和阴道下⅓，或引起肾积水或肾脏无功能。（4）IV期：肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜，和/或超出真骨盆范围以及发现远处转移。

二、根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

常规妇科检查及宫颈碘试验或醋酸试验有异常，疑有宫颈恶变者转二级医院处理。

二级医院

接收转诊患者行宫颈TCT、HPV 检测，有阴道镜检查指征者行阴道镜检查，必要时镜下宫颈活检：(1)若为CINI－II，按照《北京协和医院诊疗常规-妇科分册》(北京协和医院编著，人民卫生出版社)处理。(2)若为CINIII或ⅠA1-IIB期宫颈浸润癌，根据《北京协和医院诊疗常规-妇科分册》的治疗方案处理，医院可予治疗。 (2)若为III期及以上的浸润癌转三级医院治疗。

三级医院

医院应具备外、内科综合实力。有宫颈癌手术治疗经验，经妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师，可接收宫颈癌根治术患者。完成治疗后，可转二级医院随诊。

流产

一、概述

1.先兆流产：首先出现阴道流血的症状，一般量较少，常为暗红色或血性白带，持续时间可数小时值一周以上不等。在流血后可出现轻微下腹痛，在妊娠20周后可感阵发性腹痛。

2.难免流产：有先兆流产发展而来，阴道流血量明显增多，腹痛加重，以破膜或未破膜。妊娠难以继续。

3.不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大出血甚至休克。

4.稽留流产：指宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者。

5.习惯性流产：指连续自然流产3次或3次以上。

6.感染性流产：流产合并生殖器感染者称感染性流产，多见于阴道流血时间较长的流产患者，夜场发生在不全流产或不洁流产时。

二、根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

常规妇科检查及判断是否存在流产，疑有流产可能转二级医院处理。

二级医院

接收转诊患者行宫颈TCT、HPV 检测，有阴道镜检查指征者行B超检查及血β-hcg水平测定，按照《北京协和医院诊疗常规-妇科分册》(北京协和医院编著，人民卫生出版社)处理。(2)若为习惯性流产，转三级医院治疗。

三级医院

医院应具相应辅助检查的条件，开展先天性子宫畸形矫正手术及宫腔粘连分解术并对宫颈机能不全的在妊娠14-18周行宫颈内口环扎术。

卵巢恶性肿瘤

一、概述

卵巢恶性肿瘤包括：1．上皮性癌：分为浆液性、粘液性；2．恶性生殖细胞肿瘤，如：内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、成熟畸胎瘤恶性变及无性细胞瘤等；3．性索间质细胞肿瘤，如：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤，睾丸母细胞瘤；4．转移性肿瘤：最常见为来自胃肠道的转移癌，镜下可见印戒细胞，即库肯勃氏瘤。

二、根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

根据病史、妇科检查、B超，发现患者卵巢包块，转二级医院处理。

二级医院

患者行妇科检查、B超及肿瘤标记物检测：1．若囊肿＜5cm，妇科检查囊肿光滑活动，B超提示囊壁薄、无回声，肿瘤标记物正常，无症状者可3月后复查。2.肿瘤标记物正常的患者：盆腔肿块＜5cm、观察3月持续存在，或肿块≥5cm，附件区实性包块或绝经后妇女发现盆腔肿块，应行开腹或腹腔镜探查术。3．肿瘤标记物升高及盆腔包块固定，高度疑为卵巢恶性肿瘤者，转诊至三级医院。

三级医院

医院应具备外、内科综合实力。有卵巢癌手术治疗经验，经妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师，可接收卵巢癌患者。手术后，需进行化疗者，原则上在三级医院进行相应处理，也可转具有化疗条件的下级医院。

子宫肌瘤

一、概述

子宫肌瘤：按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤，根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤，多个或多种类型的肌瘤可发生于同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。

子宫粘膜下肌瘤分型：（1）O型：有蒂粘膜下肌瘤，尾箱肌层扩展；（2）I型：无蒂，向肌层扩展＜50%；（3）II型：无蒂，向肌层扩展＞50%。

二、根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

根据病史、妇科检查、B超结果：（1）若患者子宫小于孕2月（7.0x6.0x5.5cm）无明显症状，可每3-6月随访一次。（2）需手术治疗的子宫肌瘤患者，转二级医院。

二级医院

诊断为子宫肌瘤，若为下列情况，转诊至三级医院：（1）单个宫体肌瘤大于等于8cm;(2)宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤及II型粘膜下肌瘤；（3）多发性或巨大子宫肌瘤，子宫大于孕4月；（4）拟行宫腔镜下粘膜下肌瘤切除者；（5）妊娠合并子宫肌瘤者；（6）子宫肌瘤怀疑有恶性变者；

三级医院

接收二级医院转诊的子宫肌瘤患者，按照《北京协和医院诊疗常规-妇科分册》予以相应处理。

子宫腺肌病

一、概述

子宫内膜存在于子宫肌层内引起病变称为子宫腺肌病。子宫腺肌病常合并子宫内膜异位症、子宫肌瘤。子宫肌层内病灶多为弥漫型，亦可局限于肌层形成团块，称为子宫腺肌瘤。

二、根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

症状轻者可在一级医院药物治疗；（2）症状严重的，需手术治疗的子宫腺肌症患者，转二级医院。

二级医院

诊断为子宫腺肌病，若为下列情况，转诊至三级医院：子宫较大;怀疑有恶性变者。

三级医院

接收二级医院转诊的子宫腺肌病患者，按照《北京协和医院诊疗常规-妇科分册》予以相应处理。

卵巢囊肿或肿瘤破裂或蒂扭转

一、概述

1.卵巢囊肿或肿瘤蒂扭转:卵巢囊肿或肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带及输卵管组成。当患者的体位突然改变或在妊娠期及产后子宫的大小、位置改变时，蒂均易发生扭转，发于瘤蒂长、中等大小、活动度好、重心偏于一侧的肿瘤。蒂扭转后，囊肿或肿瘤可发生出血、坏死、破裂和继发感染。

2.卵巢巧克力囊肿破裂：随着子宫内膜异位症发病率上升，卵巢子宫内膜异位囊肿(或称卵巢巧克力囊肿)的发生率也随之增多。经期囊内出血、压力增加可出现多次小的破裂，由于破裂后立即被周围组织粘连而仅造成一过性的下腹部或盆腔深部疼痛。如较大的卵巢巧克力囊肿出现大的破裂时可引起妇科急腹症。破裂可自发或外力影响发生。

3.卵巢黄体囊肿破裂：卵巢在排卵后形成黄体,正常成熟黄体直径2 -3cm。若黄体腔内积液较多,使腔的直径超过3cm则称为黄体囊肿。妊娠黄体也可增大为囊肿,一般于妊娠3个月后自然消失。黄体囊肿破裂可自发发生或外力的影响发生,如原有血液病,凝血机制障碍,易出血且不易止血。20%可发生在性生活后。出血多时可引起急腹症。

二、根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

     一级医院

     一级医院发现疑是病例立即转二级综合医院治疗。

     二级医院

     卵巢囊肿破裂、蒂扭转可在有输血条件二级综合医院就诊。

     三级医院

     卵巢囊肿破裂、蒂扭转伴有合并症或疑似恶性者二级医院无法解决需转三级综合医院就诊。